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Contrats de complémentaire santé responsables

Posté le 18 juin 2020

Pour pouvoir bénéficier des exonérations fiscales et sociales, les contrats de prévoyance complémentaire collectifs obligatoires, contrats dits de « frais de santé » (frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident) doivent notamment respecter le cahier des charges des contrats responsables concernant la couverture des garanties destinés à être remboursées (niveau de couverture minimale des soins et exclusion de prise en charge de certaines prestations). Et l’organisme assureur doit respecter une obligation d’information de ses adhérents et souscripteurs qui a été renforcée par la loi 2019-733 du 14-7-2019 prévoyant que les adhérents et souscripteurs d’un contrat de prévoyance complémentaire santé pourront, à compter du 1-12-2020 au plus tard, résilier leur contrat après la première année d’adhésion, sans frais ni pénalités.

  

L’organisme assureur doit communiquer avant la souscription puis annuellement à chacun de ses adhérents ou souscripteurs :

– le rapport, exprimé en pourcentage, entre le montant des prestations versées par l’organisme pour le remboursement et l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes hors taxes afférentes à ces garanties ;

– le montant et la composition des frais de gestion de l’organisme affectés à ces garanties, exprimé en pourcentage des cotisations ou primes hors taxes afférentes, selon des modalités précisées par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale (CSS art. L 871-1).

  

Un arrêté du 6-5-2020, qui s’appliquera à compter du 1-9-2020, a précisé le contenu de cette information.

  

Ainsi, pour que le contrat frais de santé soit qualifié de contrat responsable et bénéficie des avantages sociaux et fiscaux, à compter du 1-9-2020, les assureurs devront communiquer avant la souscription du contrat puis annuellement à leurs assurés :

  

– le ratio, exprimé en pourcentage, entre le montant des prestations
versées par l’organisme assureur pour le remboursement et l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes
hors taxes afférentes à ces garanties au titre de l’ensemble de son portefeuille d’affaires directes, brutes de réassurance ;

– le ratio, exprimé en pourcentage, entre le montant total des frais de gestion
de l’organisme assureur au titre de ces mêmes garanties et le montant des cotisations ou primes
hors taxes afférentes, ainsi que la composition de ces frais de gestion.

  

Modalités de communication.
Ces informations devront être communiquées, cumulativement, sur tout bulletin de souscription ou d’adhésion ou sur un document annexé au contrat, et sur tout devis ou proposition, remis avant la souscription à une personne physique dans le cadre de contrats et opérations individuels ou à une personne morale dans le cadre de contrats collectifs.

Elles devront également être communiquées, pour les contrats et opérations individuels, dans le même envoi que celui de l’avis d’échéance annuelle de prime ou de cotisation afférent à la garantie et, pour les contrats collectifs par un document sur support papier ou tout support durable adressé chaque année.

 

Elles devront être libellées de manière lisible, claire et intelligible et complétées par une mention spécifique rédigée de la façon suivante :

– « le ratio entre le montant des prestations versées pour le remboursement et l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes afférentes à ces garanties représente la part des cotisations ou primes collectées, hors taxes, par l’organisme assureur au titre de l’ensemble des garanties couvrant le remboursement ou l’indemnisation des frais précités, qui est utilisée pour le versement des prestations correspondant à ces garanties ».

– « le ratio entre le montant total des frais de gestion au titre du remboursement et de l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes afférentes à ces garanties représente la part des cotisations ou primes collectées, hors taxes, par l’organisme assureur au titre de l’ensemble des garanties couvrant le remboursement ou l’indemnisation des frais précités, qui est utilisée pour le financement des frais de gestion ».

– « ces frais de gestion recouvrent l’ensemble des sommes engagées pour concevoir les contrats, les commercialiser (dont le réseau commercial, le marketing, les commissions des intermédiaires), les souscrire (dont l’encaissement des cotisations, la gestion des résiliations, le suivi comptable et juridique) et les gérer (dont le remboursement, la gestion du tiers payant, l’information client, l’assistance, les services, les prestations complémentaires), c’est-à-dire accomplir toutes les tâches incombant à l’organisme assureur dans le respect des garanties contractuelles. »

  

L’obligation de communication avant la souscription est réputée satisfaite lorsque ces deux ratios (ratio contrat et ratio frais de gestion) :

– apparaissent constatés au titre de l’année civile précédant la date de communication de ces informations, si l’organisme assureur retenu a été recommandé par la branche professionnelle ;

– ou ont été négociés avec l’employeur et non par un organisme assureur recommandé par la branche.

  

L’obligation de communication annuelle est également réputée satisfaite lorsqu’apparaissent de manière lisible, claire et intelligible et accompagnés de la mention spécifique, dans le rapport adressé annuellement à l’employeur par l’organisme assureur le ratio du contrat et les frais de gestion du contrat correspondant à la période couverte par ce rapport.

  

Sources :
arrêté du 6-5-2020, JO du 5-6 ; loi 2019-733 du 14-7-2019, JO du 16-9

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